AUTOCERTIFICAZIONE DEL DECESSO DEL CONIUGE, DELL'ASCENDENTE O DEL DISCENDENTE
Cognome		Nome
Sesso	M F	Nato a
Prov.		Il
Residente a		Prov.
Indirizzo		N°
Dati defunto
Cognome		Nome
Sesso	M F	Nato a
Prov.		Il
Residente in vita		Prov.
Indirizzo		N°
unito/a al/lla sottoscritto/a dal seguente rapporto di parentela
è deceduto/a a		Prov.
il